Aanmeldformulier

Hieronder vind je het aanmeldformulier van de Praktijk Je Innerlijke Seizoenen.

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum *

Adres en huisnummer *

Postcode en woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Omschrijf de klachten die je ervaart: *

Hoe is je slaappatroon? *

Welke cijfer geef je je energie level? (1 = weinig / 10 = veel energie) *

Ben je onder behandeling bij een huisarts en /of specialist? *

Ja
Ja, in het verleden, nu niet meer
Nee

Zoja, waarvoor? Welke diagnose heb je gekregen? *

Welke medicijnen gebruik je? (indien van toepassing) *

Vink onderstaande regels aan als deze voor jou van toepassing zijn:

Ik heb een pacemaker
Ik heb (vaak) last van trombose
Ik ervaar (vaak) epilepsie aanvallen
Ik ben zwanger (tot de 6de maand)
Ik ben in behandeling voor psychiatrische klachten
Ik heb nu of in het verleden te maken gehad met psychoses.

Wil je nog iets anders delen? *

Stuur mij een kopie

Door middel van het invullen en verzenden van deze gegevens, geef je toestemming dat ik deze gegevens verwerk in mijn cliëntendossier. Uiteraard ga ik zorgvuldig om met deze gegevens en houd ik mij aan de geldende AVG richtlijnen. Zie ook Privacyverklaring